www.LEBEN-SPUEREN.de

Privat-Praxis für Psychotherapie, Psychologische Beratung und Paarberatung

SSL-verschlüsseltes
Kontakt - Formular für
Therapie / Beratung / Coaching


Jede Formular-Anfrage wird grundsätzlich vertraulich und gemäß aktuellen Datenschutzrichtlinien
(siehe
https://www.leben-spueren.de/impressum.htm)
behandelt und dient ausschließlich zur Datenübernahme in meiner Praxis.


Name
Alter Jahre  (Ab 55 bitte ich um telefonische Rücksprache)
Beruf
E-Mail * Bitte korrekt schreiben.
Telefon * (Festnetz + Handy)
PLZ+Wohnort
Strasse / Nr.
Auf mich aufmerksam geworden * Google  Sonstiges
Suchbegriffe :
Problem­beschrei­bung.
(Bitte ein paar Sätze dazu schreiben.) *
Ziele und Sonstiges, was Sie mir noch mitteilen möchten.

Wann haben Sie Zeit
für Beratung ?


 

Optional: Termin­vorschlag

Morgens (ab 11:00) oder nachmittags. 

(Mein spätester Termin ist in der Regel 17:30.
In Ausnahmefällen biete ich aber auch 19:00-Termine an.)

  Wochentags erst später ab :
 

 Ich weiß, daß ich einen Stunden­satz bezahle und selbst Einfluss ausüben kann auf die Dauer und die Abstände von Sitzungen. *

Stundensatz zur Kenntnis genommen. 

  Ich habe zur Kenntnis genommen, daß bei Absagen bis zwei Wochen-Tage vor dem Termin grundsätzlich eine kleine Ausfall­gebühr zu entrichten ist. *

Ausfallgebühr zur Kenntnis genommen. 

  Ich fühle mich für eine gründliche Beratung stabil genug und bin offen dafür, daß mir etwas direkt und offen widergespiegelt wird. *

Ich bin bereit zur Reflektion. 
Hier können Sie die zu sendenden Daten nochmal überprüfen.
  Nach dem Abschicken bekommen Sie zuerst eine automatisierte Bestätigungsmail und danach so bald wie möglich eine Antwort von mir.


(Bei Paartherapie bitte von jedem Teilnehmer auszufüllen).

- Bei Erfolg wird ganz oben eine Bestätigungszeile in roter Schrift eingeblendet. -

* - Zeilen sind Pflichtfelder