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Privat-Praxis für Psychotherapie, Psychologische Beratung und Paarberatung

Sicheres, SSL-verschlüsseltes
Kontakt - Formular für
Therapie / Beratung / Coaching


Bei Paartherapie sollte jder von beiden dieses Formular nutzen - es hat dann für alle nur Vorteile.

Jede Mailanfrage wird grundsätzlich vertraulich und unter Datenschutzaspekten behandelt.


Name
Alter Jahre
Beruf
E-Mail *  Bitte korrekt schreiben.
Telefon (Festnetz + Handy)
PLZ+Wohnort
Strasse / Nr.
Auf mich aufmerksam geworden * Google  Sonstiges
Suchbegriffe :
Problem­beschrei­bung.
(Bitte ein paar Sätze dazu schreiben.) *
Ziele und Sonstiges, was Sie mir noch mitteilen möchten.

Wann haben Sie Zeit
für Beratung ?


 

Optional: Termin­vorschlag

Morgens (ab 11:00) oder nachmittags. 

(Mein spätester Termin ist in der Regel 17:30.
In Ausnahmefällen biete ich aber auch 19:00-Termine an.)

  Wochentags erst später ab :
 

 Ich weiß, daß ich einen Stunden­satz bezahle und selbst Einfluss ausüben kann auf die Dauer und die Abstände von Sitzungen. *

Stundensatz zur Kenntnis genommen. 

  Ich habe zur Kenntnis genommen, daß bei Absagen bis zwei Tage vor dem Termin grundsätzlich eine kleine Ausfall­gebühr zu entrichten ist. *

Ausfallgebühr zur Kenntnis genommen. 
  Hier können Sie die zu sendenden Daten nochmal überprüfen.
  Nach dem Abschicken bekommen Sie zuerst eine automatisierte Bestätigungsmail und danach so bald wie möglich eine Antwort von mir.
 

- Bei Erfolg wird ganz oben eine Bestätigungszeile in roter Schrift eingeblendet. -

* - Zeilen sind Pflichtfelder

 


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