Email-Beratung - Formular

In einer seriösen Beratung bekommen Sie viele Fragen
- je mehr Sie beantworten, desto individueller und genauer kann ich auf Sie eingehen.

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Überschrift
E-Mail, an die die Antwort gehen soll	Unbedingt korrekt angeben !
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Angaben zur Person
Name
Geschlecht	weiblich männlich
Alter	Jahre
Wohnort (ungefähr)
Familienstand zur Zeit	ledig/allein ledig/zusammen verheiratet geschieden
Wie lange sind Sie zur Zeit in diesem Stand ?
Wieviele Kinder? / Wie alt ?	Anzahl Kinder Alter der Kinder

Problembeschreibung
Beschreiben Sie bitte möglichst ausführlich Ihre Problem-Situation.
Seit wann besteht dieses Problem ?
In welchen Situationen und bei welchen Auslösern tritt das Problem auf ?
Wie ist Ihre Vorstellung von der Situation wie sie sein sollte ?
Haben Sie schon einmal Hilfe aufgesucht ? Falls ja, wann und mit welchen Ergebnissen?
Was erwarten oder erhoffen Sie sich von dieser Beratung ?

Gefühlszustand
	ich bin traurig	ich habe Angst
	ich fühle mich einsam	ich habe Hass
	ich bin unzufrieden	ich bin verwirrt
	ich bin erfolgreich	ich habe versagt
	ich bin frustriert	ich bin neidisch
	ich empfinde Schuld	ich kann nicht gut mit Kritik umgehen
	ich bin zurückweisend	ich bin schüchtern
	ich bin OK	ich bin nicht OK
	ich bin unerfüllt	ich bin dumm
	ich bin stark	ich fühle mich minderwertig
	ich bin wütend	ich bin ärgerlich
	ich fühle mich hoffnungslos	ich fühle mich niedergeschlagen
	ich fühle mich freudlos	ich fühle mich gefühlsleer
	ich fühle mich lustlos	ich bin überempfindlich
	ich bin reizbar	ich bin nervös
	ich bin verzweifelt	ich bin pessimistisch
	ich traue mir nichts zu	alle anderen sind besser
	ich weiss nicht, was ich will	ich bin häßlich
	ich werde nichts erreichen	ich habe an nichts mehr Interesse
	ich denke nur an Probleme	ich grübele ständig über irgendetwas
	meine Gedanken drehen sich im Kreise	keiner nimmt mich ernst
	ich kann mich nur schwer entscheiden	ich fühle mich überfordert
	ich fühle mich zurückgezogen	ich kann mich nicht durchsetzen
	ich habe keine Freunde	ich fühle mich gehemmt
	ich fühle mich isoliert	ich habe nur oberflächliche Bekannte
	ich fühle mich energielos	ich fühle mich völlig ausgelaugt
	ich fühle mich seelisch abhängig	ich fühle mich unverstanden
	ich bin leistungsorientiert	ich bin sozial engagiert
	ich werde übersehen	ich bin unwichtig
	ich brauche Schutz	ich brauche Aufmerksamkeit
	ich brauche Anerkennung	ich brauche Liebe

Angaben zur Partnerschaft - nur bei Partnerschaftsthemen auszufüllen
Seit wann besteht Ihre Partnerschaft?
Sind Sie in Ihrer Partnerschaft zufrieden? Wenn nein, bitte beschreiben Sie wie Sie sich fühlen.	ja nein:
Wann und wieviel reden Sie miteinander über wichtige Dinge ?
Über was für wichtige Dinge reden Sie ?
Über welche wichtigen Dinge möchten Sie gerne reden ?
Welche Gemeinsamkeiten haben Sie ?
In welchen Bereichen sind Sie verschieden ?
Was wünschen Sie sich von Ihren Partner ?
Was sind Sie bereit, selbst zu ändern ?
Was gefällt Ihnen bei Ihrem Partner / Ihrer Partnerin am meisten ?
Was stört Sie bei Ihrem Partner / Ihrer Partnerin am meisten ?
Was mag Ihr Partner / Ihre Partnerin besonders an Ihrer Person ?
Was stört Ihren Partner / Ihre Partnerin an Ihrer Person ?
Sind Sie sexuell unzufrieden ?	ja nein:
Worunter leiden Sie am meisten in Ihrer Beziehung ?

Angaben zur Kindheit
Wie haben Sie die Erziehung durch Ihre Eltern erlebt ?
Haben Sie sich akzeptiert /geliebt gefühlt ? Bitte beschreiben.
Was sind für Sie wichtige Kindheitserlebnisse ?

Ihr ICH
Was sind Ihre zentralen Werte ?
Wo sind Sie mit sich nicht zufrieden ?
Worin sind Sie gut ? /Was können Sie besonders gut ?
Vor was haben Sie Angst ?
Das wichtigste im Leben ist ..
Meine Träume sind ..
Ich brauche ..

Berufstätigkeit und Freizeitbeschäftigung
Berufsausbildung
Berufstätigkeit im Moment	Ohne Arbeit Hausfrau Ausgeübter Beruf:
Wollen Sie etwas anderes machen ?	Wenn ja :
Bitte schildern Sie kurz Ihre Freizeitaktivitäten, die Sie gern machen oder gemacht haben.

Allgemeine Zufriedenheit
Haben Sie bestimmte Ziele oder Veränderungswünsche, die Sie in Ihrem Leben erreichen möchten?	Wenn ja :

Besondere Anmerkungen
Gibt es noch wichtige Anmerkungen, die Sie bisher nicht erwähnt haben?

Wenn Sie alle für Sie wichtigen Informationen aufgeschrieben haben, dann können Sie das Formular abschicken. Bitte klicken Sie nur einmal!