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Praxis für Psychotherapie, Psychologische Beratung und Paarberatung

Kontakt - Formular für
Privat-Therapie / Beratung / Coaching


Bei Paartherapie sollte jder von beiden dieses Formular nutzen - es hat dann für alle nur Vorteile.

Jede Mailanfrage wird grundsätzlich vertraulich und unter Datenschutzaspekten behandelt.


Name
Alter Jahre
Beruf
E-Mail *  Bitte korrekt schreiben.
Telefon   (Festnetz / Handy)
PLZ+Wohnort
Strasse / Nr.
Auf mich aufmerksam geworden * Google  Sonstiges
Suchbegriffe :
Problem­beschrei­bung.
(Bitte ein paar Sätze dazu schreiben.) *
Ziele und Sonstiges, was Sie mir noch mitteilen möchten.

Wann haben Sie Zeit
für Beratung ?


 

Optional: Termin­vorschlag

Morgens (ab 11:00) oder nachmittags. 

(Mein spätester Termin ist in der Regel 17:30.
In Ausnahmefällen biete ich aber auch 19:00-Termine an.)

  Wochentags erst später ab :
 

 Ich weiß, daß ich einen Stunden­satz bezahle und selbst Einfluss ausüben kann auf die Dauer und die Abstände von Sitzungen. *

Stundensatz zur Kenntnis genommen. 

  Ich habe zur Kenntnis genommen, daß bei Absagen bis zwei Tage vor dem Termin grundsätzlich eine kleine Ausfall­gebühr zu entrichten ist. *

Ausfallgebühr zur Kenntnis genommen. 
  Hier können Sie die zu sendenden Daten nochmal überprüfen.
  Nach dem Abschicken bekommen Sie so bald wie möglich eine Antwort von mir.

( Falls Sie innerhalb eines Tages keine persönliche Antwort von mir bekommen sollten
- äußert unwahrscheinlich - dann bitte gleich melden.)

Bei Erfolg wird ganz oben eine Bestätigungszeile in roter Schrift eingeblendet.

* - Zeilen sind Pflichtfelder

 


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